UNDERLAG FÖR BERÄKNING

AV AVGIFTSUTRYMME

1 (4)

Skickas till:

Plats för stämpel
Västerås stad

Vård- och omsorgsförvaltningen

Enheten för kontroll och granskning

Avgiftshandläggare

721 87 Västerås

Läs informationen och anvisningarna på sidan 3-4 innan du fyller i blanketten.

Avgiftsutrymmet beräknas från och med den månad som komplett ifylld blankett med
begärda bilagor har kommit in till oss. Ett nytt avgiftsbeslut kommer därefter att skickas till dig.
1. Personuppgifter
Förnamn	Efternamn	Personnummer
Adress	Lägenhetsnummer	Postnummer	Ort
Telefon	E-post
Civilstånd
Gift/registrerad partner
Sambo
Ensamstående/änka/änkeman
Make, maka, registrerad partner, sambo, hemmavarande barn
Förnamn	Efternamn	Personnummer
Hemmavarande barn under 21 år som studerar på grund-/gymnasieskola
Födelseår:	Födelseår:	Födelseår:
Födelseår:	Födelseår:	Födelseår:
2. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Nedanstående person ska ta emot mina fakturor och avgiftsbeslut från vård- och omsorgsförvaltningen
samt har mitt godkännande att agera för min räkning med frågor gällande mina avgifter.
Förnamn	Efternamn	Relation (till exempel god man, barn)
Adress	Lägenhetsnummer	Postnummer	Ort
Telefon	E-post

3. Inkomst

Bifoga alltid underlag som styrker uppgifter om inkomster/bidrag (bifoga bådas vid gift/registrerad partner).
Den sidan av deklarationen som heter ”Kontroll- och inkomstuppgifter” (måste alltid bifogas).
Aktuellt utbetalningsbesked på inkomster/bidrag, till exempel tjänstepension,
lön, försörjningsstöd, utländsk pension.
Utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten behöver inte bifogas, dessa uppgifter hämtas elektroniskt.

4. Boendekostnad
Bifoga alltid underlag som styrker uppgifter om boendekostnaden:
Hyresspecifikation/bostadsavgift (inte bara inbetalningskort eller kontoutdrag. Ej hyreskontrakt)
Vid eventuell räntekostnad för bostadsrätt/egen fastighet bifogas underlag från banken
Om ena parten i ett makepar bor på särskild boende, ange då även bostadskostnad för
hemmavarande make/maka/registrerad partner. Gäller även gift/registrerad partner som lever åtskilda.

Kom ihåg! Fyll i antal folkbokförda i bostaden

A. Särskilt boende (äldreboende, gruppboende, servicehus)
Hyra per månad	Ingår hushållsel	Ange bostadsyta i kvadratmeter	Antal folkbokförda i lägenheten
kr/mån
Ja
Nej	m²	st
B. Hyresrätt/bostadsrätt (endast grundhyra, ej tillägg i form av parkering, garage, förråd eller liknande)
Hyra/avgift	Bostadsyta	Räntekostnad bostadsrätt före skatt (ej amortering)
kr/mån	m²	kr/år
Ingår hushållsel	Ingår värme	Ingår varmvatten
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Totalt antal folkbokförda personer över 18 år i bostaden (inklusive dig själv)	Antal:	st
C. Egen fastighet (permanent boende)
Tomträttsavgäld	kr/år	Taxeringsvärde	kr
Räntekostnad, före skatt per år för bostad	kr/år (ej amortering)	Bostadsyta	m²
Totalt antal folkbokförda personer över 18 år i bostaden (inklusive dig själv)	Antal:	st
5. Person som är behjälplig med att fylla i blanketten
Förnamn	Efternamn	Relation (till exempel god man, barn)
Telefon	E-post
6. Underskrift make, maka, registrerad partner
Datum	Underskrift

Namnförtydligande
7. Underskrift
Jag intygar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
Jag är medveten om att jag är skyldig att inkomma med underlag vid förändring av redan inlämnade uppgifter.
Datum	Underskrift

Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Äldrenämnden (gällande enskild över 65 år) eller Nämnden för personer med funktionsnedsättning (gällande enskilda under 65 år) i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen
av dina personuppgifter och att de behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning.För att veta mer om
varför och hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Information och anvisningar till blanketten
”Underlag för beräkning av avgiftsutrymme”
Om du vill att vi ska beräkna ditt avgiftsutrymme (betalningsförmåga) för dina beviljade insatser från vård och omsorgsförvaltningen, behöver du fylla i blanketten och därefter skicka in den till oss tillsammans med begärda bilagor.

•	Avgiftsutrymmet beräknas från och med den månad komplett ifylld blankett med begärda bilagor kommit in till oss. Efter beräkning av ditt avgiftsutrymme kommer vi att skicka ett nytt avgiftsbeslut till dig.

•	Är blanketten ofullständigt ifylld eller saknar begärda bilagor kommer vi att skicka
tillbaka den till dig. Då får du komplettera med uppgifterna som saknas.

•	Observera att vi inte tar hänsyn till privata skulder vid beräkning av avgiftsutrymme.

•	Om dina inkomster eller boendekostnad förändras under året måste du skicka in
underlag som styrker de nya uppgifterna.

•	För gifta/registrerade partners som båda är beviljade insatser räcker det med att ni
fyller i en gemensam blankett. Begärda bilagor bifogas alltid för båda.

•	Beräknat avgiftsutrymme gäller tills någon förändring sker.

•	Beräknat avgiftsutrymme upphör om samtliga beviljade insatser avslutas.

•	Det är frivilligt att fylla i och skicka in blanketten. Om blanketten inte skickas in
debiteras avgift enligt kommunens taxa, upp till maxtaxan.

Begärda bilagor (måste alltid bifogas)

•	Den sidan av deklarationen som heter ”Kontroll- och inkomstuppgifter”.

•	Aktuellt utbetalningsbesked om du till exempel har tjänstepension, lön,
försörjningsstöd eller utländsk pension.

•	Underlag som styrker din redovisade boendekostnad.

Utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten behöver inte bifogas,
dessa uppgifter hämtar vi elektroniskt.

Så här fyller du i blanketten Underlag för beräkning av avgiftsutrymme
1. Personuppgifter sökande

Fyll i namn, personnummer och dina kontaktuppgifter. Kryssa i den ruta som gäller för ditt civilstånd. Om du är gift/registrerad partner/sambo fyller du i dennes personuppgifter. Ange födelseår för hemmavarande barn under 21 år (som studerar på grund-/gymnasieskola).

2. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut

Om du vill att avgiftsbeslutet och fakturan ska gå till någon annan än dig själv, som till exempel god man eller anhörig, uppger du mottagarens namn, typ av relation samt adress
och kontaktuppgifter. Denna person har även ditt godkännande att agera för din räkning
frågor gällande dina avgifter.

OBS! Kom ihåg att meddela avgiftshandläggare om det blir en adressändring av
postmottagare som ni angett på blanketten.

3. Inkomst

Bifoga alltid den sidan av deklarationen som heter ”Kontroll- och inkomstuppgifter”.

Du ska även bifoga aktuellt utbetalningsbesked om du till exempel har tjänstepension,
lön, försörjningsstöd eller utländsk pension.

Utbetalningsbesked från Pensionsmyndigheten behöver inte bifogas, dessa uppgifter hämtar vi elektroniskt.

För gifta eller registrerade partners räknas inkomsterna samman och begärda bilagor
bifogas för båda.

För sambos räknas inkomsterna separat och begärda bilagor bifogas endast för den
person som blanketten avser.

4. Boendekostnad

Boendekostnad avser kostnaden för boendet där du är folkbokförd.

Bifoga alltid underlag som styrker din redovisade boendekostnad.

Om ändring av boendekostnaden sker senare under året måste du skicka in underlag som styrker de nya uppgifterna.

Varje folkbokförd person över 18 som är registrerad på samma folkbokföringsadress som dig (som ej får studiehjälp eller förlängt barnbidrag) beräknas bekosta sin andel av den totala boendekostnaden.

A. Särskilt boende (äldreboende, gruppboende, servicehus)

Om du bor på särskilt boende fyller du i hyra per månad, bostadsyta i kvadratmeter samt antal folkbokförda personer i lägenheten (vid eventuell medflyttare). Markera också om
el ingår i hyran.

För gifta eller registrerade partners behöver boendekostnad för hemmavarande partner
också fyllas i. Se punkt B eller C.

Kom ihåg att bifoga underlag gällande bådas boendekostnad.

B. Hyresrätt/bostadsrätt

Bor du i hyresrätt/bostadsrätt fyller du i grundhyra per månad. Avgift för parkeringsplats, garage, förråd, kabel-tv, hemförsäkring och medlemsavgift till hyresgästförening ska inte räknas med i bostadskostnaden om de inte är obligatoriska.

Om hushållsel ingår i hyran ska du också ange bostadsyta i kvadratmeter. Om uppvärmningskostnader, vatten och övriga driftskostnader tillkommer, kryssa i den eller
de rutor som gäller.

För bostadsrätt fyll i aktuell ränta på eventuellt lån för bostadsrätten. Räntan ska fyllas i
för hela året, amortering ska inte räknas med.

Ange antal folkbokförda vuxna personer över 18 år i bostaden inklusive dig själv. Personer mellan 18–21 år som får studiehjälp eller förlängt barnbidrag ska inte räknas som vuxen utan räknas som hemmavarande barn och fylls i under punkt 1 ”Hemmavarande barn”.

C. Egen fastighet (permanent boende)

Bor du i egen fastighet ska du ange tomträttsavgäld per år, aktuellt taxeringsvärde, bostadsyta samt aktuell ränta på eventuellt lån för fastigheten. Räntan ska fyllas i för hela året, amortering ska inte räknas med.

Uppvärmning och övriga driftskostnader till exempel vatten, avlopp och renhållning anges inte för egen fastighet. Dessa kostnader beräknas på boyta enligt schabloner.

Ange antal folkbokförda vuxna personer över 18 år i bostaden inklusive dig själv. Personer mellan 18–21 år som får studiehjälp eller förlängt barnbidrag ska inte räknas som vuxen utan räknas som hemmavarande barn och fylls i under punkt 1 ”Hemmavarande barn”.

5. Person som är behjälplig med att fylla i blanketten

Har du fått hjälp med att fylla i blanketten uppger du den personens namn, typ av relation
och kontaktuppgifter.

6. Underskrift make/maka/registrerad partner

Om du är gift behöver även din make/maka/registrerad partner skriva under blanketten.

7. Underskrift

Genom din underskrift intygar du på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Du är medveten om att du är skyldig att inkomma
med underlag vid förändring av redan inlämnade uppgifter.

Kom ihåg att bifoga begärda bilagor, se punkt 3 och 4.

ID: SNS2.doc

Västerås stad	UNDERLAG FÖR BERÄKNING

AV AVGIFTSUTRYMME

6 (4)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Stadshuset	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen
Enheten för kontroll och granskning	E-post Avgiftsteamet
Avgiftshandläggare	avgift.voo@vasteras.se
721 87 Västerås

SNS2 2023-12 Västerås stad, kommunikationsenheten

SNS2 Underlag för beräkning av avgiftsutrymme

Konsult&Service

2022-06-30

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service