Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnad vid

ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p LSS

1 (3)
Dnr:
Ansökan skickas till:

Västerås stad

Vård- och omsorgsförvaltningen

Biståndsenheten funktionsnedsättning

721 87 Västerås
Anvisningar hur du fyller i blanketten finns på sista sidan.
Personuppgifter om sökande
Namn	Personnummer
Adress	Postnummer	Ort
Telefon bostad
Ombud
Namn (fullmakt bifogas)	Telefonnummer
E-post
Assistansanordnare
Namn	Organisationsnummer
E-post	Telefonnummer
Ersättning utbetalas till konto (bankkonto, bankgiro eller postgiro)	Referens (ange referens på utbetalningen)
Uppgifter om sjukperiod för ordinarie assistent
Namn
Sysselsättningsgrad	Sjukdomsperiod
Totalt antal timmar (aktuell sjukdomsperiod)	Aktuell lön, kr/tim	Kollektivavtal
Periodens sjuklönekostnader, ordinarie assistent
Karrensdag/

Karensavdrag

Antal timmar

Antal timmar

dag 2-14	Semester-

ersättning för sjukperioden	Utbetald lön dag 2-14 (kr)
(80% lön inkl OB, ersättning, jour, beredskap)	Sociala avgifter (arbetsgivaravgifter) %	Försäkringar (inkl pensions- och avtalsförsäkring) %	Summa sjuklöne-kostnader (merkostnad)
Meddelande

Kryssa i vilka dokument du bifogar i din ansöka

För att din ansökan ska kunna behandlas finns det fyra underlag som du alltid
måste skicka med, oavsett om du ansökt tidigare eller om det är första gången:
Sjukfrånvarorapport/försäkran som visar datum, klockslag, OB och jour/väntetid när assistenten varit sjuk. Denna måste vara undertecknad både av ordinarie assistent och av arbetsledare/chef.
Kopia på tidrapport för ordinarie och vikarierande assistenter för aktuell månad, undertecknad av ordinarie respektive vikarierande assistenter och av arbetsledare/chef. För SFB-beslut (Försäkringskassan) och
LSS-beslut (kommunen) behöver du bifoga kopior på tidrapporter som visar hur ordinarie assistent har arbetat. Namn på assistansberättigad ska framgå av bifogade dokument.
Underlag som styrker ordinarie assistents sysselsättningsgrad, undertecknat av ordinarie assistent
(till exempel kopia på anställningsavtal). För timavlönad assistent utan schema eller fast arbetstidsmått
kan du skicka representativ period, till exempel scheman.
Kopia på lönespecifikation för ordinarie assistent.

Har du varit sjuk i mer än åtta dagar? Då måste du även skicka in följande:
Kopia på läkarintyg från och med dag åtta.
Om karensen är avdragen tidigare månad behöver du bifoga lönespecifikation där det framgår.

Är det första gången du gör en ansökan, eller har förhållanden du angivit tidigare ändrats?
Då behöver du även bifoga följande dokument i din ansökan:
Fullmakt för ombud. Fullmakten måste skickas som post i original.
Kopia på uppdragsavtal mellan assistansanordnare och assistansberättigade.
Kopia på utdrag från Överförmyndarnämnden (endast om det finns god man, förvaltare eller förmyndare).
Kopia på tillståndsbevis från IVO.
Kopia på kollektivavtal eller annat avtal mellan arbetsgivare och arbetstagare .
Det är av vikt att samtliga handlingar inkommer för att vi ska kunna hantera
din ansökan så skyndsamt som möjligt.
Underskrift
Härmed intygar jag på heder och samvete att registrerade uppgifter är riktiga och fullständiga.
Datum	Underskrift ombud

Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Nämnden för personer med funktionsnedsättning
i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter och att de
behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning. För att veta mer om varför och
hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter

Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att
kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Enligt lag ska kommunen bevara vissa uppgifter. Personer som är födda dag 5, 15 och 25 kan komma att ingå
i forskning och statistik och därför sparas uppgifter av Stadsarkivet.

Anvisningar till Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom enligt 9 § 2 p LSS

Personuppgifter om sökande

Namn, personnummer, adress, postnummer, ort, telefon: till den assistansberättigade.

Ombud

Namn, telefonnummer, e-post: till den som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Assistansanordnare

Namn, e-post, telefonnummer: till assistansanordnare.

Organisationsnummer: organisationsnummer till assistansanordnare.

Ersättning utbetalas till konto: ange bankkonto, bankgiro eller postgiro.

Referens: till exemepel en sifferkombination som är unik utan att använda personnummer eller namn.

Uppgifter om sjukperiod för ordinarie assistent

Namn: en assistent per ansökan.

Sysselsättningsgrad

Sjukdomsperiod: ÅÅMMDD-ÅÅMMDD (från och med – till och med).

Totalt antal timmar, aktuell lön, kollektivavtal: fyll i det som efterfrågas.

Periodens sjuklönekostnader, ordinarie assistent

Fyll i varje enskild ruta med efterfrågade uppgifter.

Hänvisning till specifikation godkänns ej.

Meddelande

Lämna gärna extra information om något behöver förklaras.

Meddelanderutan expanderar när du skriver.

Bifogade underlag

Markera med kryss de underlag ni bifogar.

Underskrift

Datum, underskrift, namnförtydligande: ombudet som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Västerås stad	Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnad vid

ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p LSS

2 (3)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Ingenjörs Bååths gata 5	021-39 27 25
www.vasteras.se
Vård- och omsorgsförvaltningen	Ingång T1, våning D	021-39 00 00
Biståndsenheten funktionsnedsättning
721 87 Västerås

1342 2019-07 Västerås stad, Kommunikationscenter

Intern mall

Konsult&Service

2015-10-20

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service