Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnad vid

ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p LSS

1 (3)
Dnr:
Ansökan skickas till:

Västerås stad

Sociala nämndernas förvaltning

Biståndsenheten funktionsnedsättning

721 87 Västerås
Anvisningar hur du fyller i blanketten finns på sista sidan.
Personuppgifter om sökande
Namn	Personnummer
Adress	Postnummer	Ort
Telefon bostad
Ombud
Namn (fullmakt bifogas)	Telefonnummer
E-post
Assistansanordnare
Namn	Organisationsnummer
E-post	Telefonnummer
Ersättning utbetalas till konto (bankkonto, bankgiro eller postgiro)	Referens (ange referens på utbetalningen)
Uppgifter om sjukperiod för ordinarie assistent
Namn	Sjukdomsperiod
Totalt antal timmar (aktuell sjukdomsperiod)	Aktuell lön, kr/tim	Kollektivavtal
Periodens sjuklönekostnader, ordinarie assistent

Antal timmar

karensdag 1

Antal timmar

dag 2-14

Semesterersättning dag 1 (kr)	Utbetald lön dag 2-14 (kr) (80% lön inkl OB, semesterersättning, jour, beredskap)	Sociala avgifter (kr) (arbetsgivaravgifter)	Försäkringar (kr) (inkl pensions- och avtalsförsäkring)	Summa sjuklöne-kostnader (merkostnad)
Meddelande

Bifogade underlag
Kopia på tidrapporter för ordinarie assistent
Kopia på lönespecifikation för ordinarie assistent
Kopia på tidrapporter för vikarie
Fullmakt bifogas
Fullmakt bifogad tidigare
Kopia på avtal mellan assistansanordnare och assistansberättigade bifogas
Kopia på avtal mellan assistansanordnare och assistansberättigade bifogad tidigare
Underskrift
Jag intygar att ovanstående uppgifter är riktiga och fullständiga.
Datum	Underskrift ombud

Namnförtydligande
Information om hur dina personuppgifter behandlas

Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera din ansökan/ärende. Nämnden för personer med funktionsnedsättning
i Västerås stad, org.nr 212 000-20 80, Stadshuset 721 87 Västerås, är ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter och att de
behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 samt annan tillämplig lagstiftning. För att veta mer om varför och
hur länge dina personuppgifter behandlas och dina rättigheter som registrerad, se vasteras.se/personuppgifter

Du kan också alltid begära att få ta del av informationen om hur dina personuppgifter behandlas genom att
kontakta kommunen på 021-39 00 00 eller maila till kontaktcenter@vasteras.se

Enligt lag ska kommunen bevara vissa uppgifter. Personer som är födda dag 5, 15 och 25 kan komma att ingå
i forskning och statistik och därför sparas uppgifter av Stadsarkivet.

Anvisningar till Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom enligt 9 § 2 p LSS

Personuppgifter om sökande

Namn, personnummer, adress, postnummer, ort, telefon: till den assistansberättigade.

Ombud

Namn, telefonnummer, e-post: till den som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Assistansanordnare

Namn, e-post, telefonnummer: till assistansanordnare.

Organisationsnummer: organisationsnummer till assistansanordnare.

Ersättning utbetalas till konto: ange bankkonto, bankgiro eller postgiro.

Referens: till exemepel en sifferkombination som är unik utan att använda personnummer eller namn.

Uppgifter om sjukperiod för ordinarie assistent

Namn: en assistent per ansökan.

Sjukdomsperiod: ÅÅMMDD-ÅÅMMDD (från och med – till och med).

Totalt antal timmar, aktuell lön, kollektivavtal: fyll i det som efterfrågas.

Periodens sjuklönekostnader, ordinarie assistent

Fyll i varje enskild ruta med efterfrågade uppgifter.

Hänvisning till specifikation godkänns ej.

Meddelande

Lämna gärna extra information om något behöver förklaras.

Meddelanderutan expanderar när du skriver.

Bifogade underlag

Markera med kryss de underlag ni bifogar.

Underskrift

Datum, underskrift, namnförtydligande: ombudet som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Ofullständig ifylld blankett returneras.

Västerås stad	Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnad vid

ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p LSS

2 (3)

Organisationsnr: 212000-2080
Postadress	Besöksadress	Kontaktcenter
Webbplats
Västerås stad	Ingenjörs Bååths gata 5	021-39 27 25
www.vasteras.se
Sociala nämndernas förvaltning	Ingång T1, våning D	021-39 00 00
Biståndsenheten funktionsnedsättning
721 87 Västerås

1342 2018-06 Västerås stad, Servicepartner

Intern mall

Konsult&Service

2018-09-10

Kullgren, Ann-Sofi

Västerås stad/Konsult och Service